Antykoncepcja u kobiet chorych na cukrzycę
The anticonceptive methods in diabetic women

Andrzej Wilczyński
Małgorzata Wilczyńska

słowa kluczowe: antykoncepcja, cukrzyca
key words: diabetes, contraception


Konieczność zapobiegania powikłaniom u kobiet i płodów pochodzących z ciąż chorych na cukrzycę nakazuje planowanie ciąży, a bezpieczna i korzystna metoda antykoncepcji powinna być stosowana do momentu zajścia w ciążę przy dobrej kontroli glikemii. Ciąża może nasilić takie powikłania cukrzycy jak retinopatia i choroba niedokrwienna serca. Może też wystąpić nadciśnienie. Istnieje zwiększona zapadalność na zakażenia dróg moczowych, częstsze też jest wielowodzie oraz wyższy odsetek cięć cesarskich. Płód kobiety chorej na cukrzycę cechuje większy odsetek wad wrodzonych, wcześniactwa, martwych porodów, zwiększonej śmiertelności okołoporodowej, a także ujawnienia się cukrzycy w dalszym etapie życia [1].

Dobre wyrównanie cukrzycy musi być uzyskane jeszcze przed ciążą i utrzymane w czasie jej trwania, by zmniejszyć ryzyko powyższych powikłań. Zatem uważa się za konieczne stosowanie metod antykoncepcyjnych u kobiet obciążonych cukrzycą, takich jak niskie dawki jedno lub trójfazowych doustnych leków antykoncepcyjnych.

W pewnych sytuacjach wydaje się korzystne stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych, które jednak cechuje dość duży odsetek powikłań. Należy do nich między innymi niepożądana ciąża (3,5%), wypadnięcie wkładki (13,1%) lub konieczność usunięcia jej z powodu krwawienia (7,9%) [2].


Obserwacje własne

Doustne środki antykoncepcyjne jednofazowe - Minulet zastosowano u 18 kobiet z I typem cukrzycy, a u 4 preparat Trinordiol. Pacjentki były w przedziale wiekowym od 18 do 33 lat. Wszystkie w dobrym stanie wyrównania potwierdzonym oprócz glikemii dobowej badaniami hemoglobiny glukozylowanej i fruktozaminy.

Leki były stosowane w okresie od 3 do 24 miesięcy. W 17 przypadkach w pierwszym miesiącu stosowania preparatów stwierdzono zwiększone zapotrzebowanie na insulinę średnio o około 10%. W kolejnych miesiącach zapotrzebowanie na insulinę ustępowało. W przypadku stosowania preparatów trójfazowych w drugiej połowie cyklu stwierdzano nieznaczne zwiększone zapotrzebowanie na insulinę w porównaniu z pierwszą fazą cyklu o około 5-7%.

U żadnej pacjentki stosującej preparaty jednofazowe nie stwierdzono niepożądanych efektów ubocznych. U jednej pacjentki stosującej trinordiol po 7 miesiącach stosowania preparatu wystąpiło krwawienie w połowie cyklu miesięcznego i u jednej takie samo powikłanie w 13 miesiącu stosowania także przy użyciu trinordiolu.

Wkładki wewnątrzmaciczne Copper T Cu 375 zastosowano u 3 pacjentek z pierwszym typem cukrzycy (jedna nieródka, dwie rodziły: jedna jeden raz drogami naturalnymi, druga 2 razy za pomocą cięcia cesarskiego) oraz 12 z drugim typem cukrzycy ( wszystkie rodziły od 1 do 3 razy). Pacjentki są w obserwacji od 3 miesięcy do 3 lat.

U wszystkich badanych, u których założono IUD stwierdza się obfitsze krwawienie miesięczne. W trzech przypadkach ze względu na krwawienia wkładkę wewnątrzmaciczną wyjęto oraz w jednym ze względu na zaostrzający się przewlekły stan zapalny przydatków. Stwierdzono jeden przypadek ciąży wewnątrzmacicznej po 4 miesiącach od założenia wkładki.

W żadnym przypadku zastosowania antykoncepcji wewnątrzmacicznej nie stwierdzono zmiany zapotrzebowania na insulinę.

U ciężarnych i rodzących z I typem cukrzycy z ciężkimi powikłaniami naczyniowymi i narządowymi rozwiązywanymi za pomocą cięcia cesarskiego na wyraźne życzenie operowanej po decyzji komisji lekarskiej (podpisy trzech lekarzy oraz pisemna prośba ciężarnej) dokonywano sterylizacji przez podwiązanie jajowodów. W związku z tym, że w dwóch przypadkach sterylizacji sposobem Madlenera (podwiązanie jajowodu nicią nieresorbującą się) doszło do zapłodnienia, obecnie stosujemy metodę Pomeroy'a (podwiązanie jajowodu z jednoczesnym wycięciem krótkiego odcinka). W żadnym z 12 przypadków sterylizacji sposobem Pomeroy'a nie stwierdzono komplikacji.

Przy wykonywaniu trzeciego cięcia cesarskiego istnieją identyczne zasady odnośnie wskazań do wykonania sterylizacji.

Dyskusja z przeglądem piśmiennictwa

Wielu autorów zwraca jednak uwagę na wpływ hormonalnej antykoncepcji na przemianę węglowodanów. Według Ekoe, zaburzenia gospodarki węglowodanowej ujawniają się szczególnie wśród pacjentek grup zwiększonego ryzyka (podeszły wiek, otyłość, obciążenia rodzinne, poprzednie zaburzenia gospodarki węglowodanowej) [3, 4, 5].

Pod wpływem terapii doustnymi lekami antykoncepcyjnymi kontrola cukrzycy ulega pogorszeniu u około 30% pacjentek obciążonych cukrzycą. Należy dążyć do redukcji dawki estrogenów i progestagenów by uniknąć powyższych komplikacji [4]. Molsted i wsp. przebadali kobiety, które w przeszłości były obciążone cukrzycą ciężarnych po upływie 6 lat od ciąży. U 30% spośród nich rozwinęła się pełnoobjawowa cukrzyca, a w badaniach prospektywnych ustalono, że u następnych 30% kobiet rozwinie się cukrzyca w czasie kolejnej ciąży. Pacjentki te poddane były antykoncepcyjnej terapii hormonalnej przez okres 6 miesięcy. Trójfazowe preparaty pogarszały tolerancję węglowodanów natomiast niskie dawki preparatów jednofazowych nie dawały tego efektu. Autorzy utrzymują, że niskie dawki doustnych leków antykoncepcyjnych wydają się być bezpieczne u kobiet z poprzednią GDM, gdy podawane są w krótkim okresie czasu [6].

W badaniach prospektywnych nie stwierdzono wzrostu ryzyka rozwoju cukrzycy u kobiet z przebytą cukrzycą ciężarnych, które stosowały antykoncepcje [6].

Inni autorzy poddali rocznym badaniom grupę kobiet z przebytą cukrzycą ciężarnych, które leczono dwoma różnymi pochodnymi gestagenów - norethindronem i lynestrenolem a także wkładkami wewnątrzmacicznymi. U kobiet tych badano metabolizm węglowodanów i lipidów [7]. W grupie leczonej norethindronem stwierdzono łagodne pogorszenie tolerancji węglowodanów, natomiast nie stwierdzono tego zaburzenia w grupie leczonej lynestrenolem i wkładkami wewnątrzmacicznymi [7]. Nie stwierdzono także znaczących zmian w poziomie cholesterolu i trójglicerydów leczonych kobiet [7].

Badacze belgijscy utrzymują, że terapia estrogenowo-progestagenowa w wysokich dawkach powoduje wzrost ryzyka upośledzenia tolerancji węglowodanów ocenianego na 12%wszystkich użytkowników terapii antykoncepcyjnej [8]. Małe dawki leków antykoncepcyjnych ze zredukowaną zawartością estrogenów i progestagenów takich jak: lewonorgestrel lub gestoden powodują małe ryzyko upośledzenia tolerancji glukozy nawet w przypadkach kobiet z poprzednią cukrzyca ciężarnych. Upośledzona tolerancja glukozy jest zwykle odwracalna w okresie 6 miesięcy od zaprzestania doustnej terapii antykoncepcyjnej z wyjątkiem użytkowników tej metody z poprzednio rozpoznaną cukrzycą ciężarnych [8].

Większość autorów potwierdza brak niekorzystnego wpływu doustnych leków antykoncepcyjnych szczególnie w małych dawkach na gospodarkę węglowodanową u kobiet z wcześniej rozpoznaną cukrzycą ciężarnych [9].

W każdym jednak przypadku należy rozważyć wpływ terapii estrogenowo-progestagenowej na poziom cholesterolu i lipidów, ciśnienie tętnicze krwi i hemostazę naczyniową [10].

W przypadkach, kiedy kobiety z cukrzycą mają już rodzinę, metodą z wyboru w długoterminowej antykoncepcji są wkładki wewnątrzmaciczne lub sterylizacja [9, 11].

Autorzy duńscy badali wpływ antykoncepcyjnej terapii doustnej na hemostazę endotelium podczas stosowania terapii monofazowej (30 mg etynyloestradiolu i 75 mg gestodenu) w okresie roku. Stwierdzono wzrost poziomu kompleksu trombiny-antytrombiny III, spadek poziomu tkankowego aktywatora plazminogenu i inhibitora aktywatora plazminogenu przy zachowanej ich aktywności. Obserwowano także wzrost poziomu czynnika von Willebranda, podczas gdy w grupie kontrolnej nie stwierdzono żadnych zmian [12, 13].

Osoczowy poziom plazminogenu i glikoproteiny bogate w histydynę wzrastały, a następnie obniżały się. Badanie te sugerują, że stan gotowości zakrzepowej, kompensowany przez zwiększoną aktywność układu fibrynolitycznego indukowany był przez terapię hormonalną [12, 13].

Kjos i wsp. podjęli próbę oceny wskazań do badań skriningowych gospodarki lipidowej u kobiet po 35 roku życia stosujących terapię antykoncepcyjną doustną jak i tych, które miały zamiar tę terapię rozpocząć po okresie stosowania innych metod antykoncepcji jak i po ciąży [14].

Okres stosowania doustnej terapii antykoncepcyjnej lub innych metod antykoncepcji był porównywalny około 30 miesięcy. Nie stwierdzono różnic w poziomie glikemii w drugiej godzinie po posiłku ani w poziomie trójglicerydów. W grupie stosującej antykoncepcję doustną stwierdzono wyższy poziom cholesterolu całkowitego, jednak bez różnic w poziomie frakcji HDL i LDL. Badania te potwierdziły brak znaczących markerów zaburzeń metabolicznych lipidów przy długoterminowej terapii antykoncepcyjnej doustnej u kobiet powyżej 35 roku życia. Sugeruje to, że nie istnieje wskazanie do badań skriningowych w kierunku metabolizmu lipidów u kobiet przed rozpoczęciem lub w trakcie terapii małymi dawkami doustnych leków antykoncepcyjnych [14].

Inni autorzy stwierdzili spadek frakcji LDL cholesterolu w grupie kobiet z cukrzycą poddanych terapii antykoncepcyjnej doustnej (jednofazowa terapia etynyloestradiolem w dawce 30 mg) w stosunku do kobiet z cukrzycą leczonych terapią niehormonalną [13].

Odmienne wyniki przedstawili inni badacze, którzy analizowali poziom trójglicerydów, frakcję cholesterolu HDL i LDL i fosfolipidów u kobiet obciążonych cukrzycą ciężarnych w przeszłości leczonych przez okres 6 miesięcy małymi dawkami progesteronu (lynostrenol) w porównaniu do analogicznej grupy kobiet leczonej kombinowana terapią (etynoloestradiol + lynostrenol) oraz wkładkami wewnątrzmacicznymi. W grupie pierwszej nie stwierdzono zmian w poziomie lipidów ani trójglicerydów, natomiast w grupie drugiej obserwowano znamienny wzrost poziomu trójglicerydów [15]. Wyniki tych badań potwierdzają bezpieczne stosowanie małych dawek progestagenów jako antykoncepcji doustnej u kobiet obciążonych cukrzycą ciężarnych w wywiadzie.

Przeprowadzona analiza stosowania antykoncepcji u 672 kobiet z cukrzycą, z których 72,3% było leczonych insuliną wykazała, że antykoncepcja była stosowana w 64,2% przypadków z czego 32,8% była to antykoncepcja hormonalna, w 18,6% wkładka wewnątrzmaciczna, w 11,08% sterylizacja lub hysterektomia, w 1,8% - metoda naturalna. 35% kobiet pozostawało bez antykoncepcji [16], co wydaje się nadal dość wysokim odsetkiem pacjentek.

Według innych badań przeprowadzonych na grupie 209 kobiet z cukrzycą w wieku od 16 do 50 roku życia metody antykoncepcji stosowało 46% kobiet z cukrzycą typu II i 70%kobiet z cukrzycą typu I. Terapię hormonalną stosowało 27% kobiet. Najczęstszymi objawami ubocznymi terapii antykoncepcyjnej doustnej był wtórny brak miesiączki (39%) [17]. Ilość kobiet z cukrzycą stosujących antykoncepcję doustną był niższy (63%) do pozostałej populacji Francuzek (72,2%). Pacjentki z cukrzycą stosowały chętniej wkładki wewnątrzmaciczne, podwiązanie jajowodów, ale 11% nie stosowało żadnej antykoncepcji. W populacji zdrowych tylko 4% nie stosuje żadnej antykoncepcji [17]. Badania te wskazują na konieczność edukacji pacjentek, szczególnie z cukrzycą typu II celem planowania ciąży, gdyż ścisła kontrola glikemii determinuje prawidłowy rozwój ciąży i noworodka [17, 18, 19].

Według danych statystycznych więcej kobiet umiera corocznie z powodu cukrzycy aniżeli z powodu raka piersi [19]. Ciężkie powikłania cukrzycy (retinopatia, nefropatia, choroba niedokrwienna serca) determinują los pacjenta oraz jego miejsce w społeczeństwie [19].

Kobiety obciążone nadciśnieniem, chorobami serca, zmianami zakrzepowymi, padaczką, u których przeciwwskazane jest stosowanie estrogenów w formie antykoncepcji doustnej powinny przyjmować długodziałający progestagen taki jak medroksyprogesteron depot (DMPA).

Bardzo istotną rolę w ukształtowaniu odpowiedniego poziomu świadomości powikłań położniczych oraz wykształceniu silnej motywacji, prawidłowej kontroli glikemii przed zaplanowaną ciążą ma system kompleksowej edukacji, który wydaje się naczelnym wyzwaniem u progu XXI wieku [19, 20].


Piśmiennictwo
[1] Mestman JH Schmidt-Sarosi C.: Diabetes mellitus and fertility control: contraception management issues. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993, 168, 2012-2020.
[2] Wiese J.: Intrauterine contraception in diabetic women. Fertil. Steril. 1977, 28, 422-425.
[3] Betschart J.: Oral contraception and adolescent women with insulin-dependent diabetes mellitus: risks, benefits, and implications for practice. Diabetes Educ. 1996, 22, 374-378.
[4] Ekoe J.M., Vuille C., Albert J.: Contraceptifs oraux, metabolisme hydrocarbone et diabete sucre. Sem. Hop. 1983, 59, 3162-3166.
[5] Harvengt C.: Effect of oral contraceptive use on the incidence of impaired glucose tolerance and diabetes mellitus. Diabete. Metab. 1992, 18, 71-77.
[6] Molsted-Pedersen L., Skouby S.O., Damm P.: Preconception counseling and contraception after gestational diabetes. Diabetes.1991, 40 Suppl., 147-150.
[7] Pyorala T., Vahapassi J., Huhtala M.: The effect of lynestrenol and norethindrone on the carbohydrate and lipid metabolism in subjects with gestational diabetes. Ann. Chir. Gynaecol. 1979, 68, 69-74.
[8] Harvengt C.: Effect of oral contraceptive use on the incidence of impaired glucose tolerance and diabetes mellitus. Diabete. Metab. 1992, 18, 71-77.
[9] Melega C.:Contraception for the diabetic woman. Minerva Endocrinol. 1994, 19, 95-97.
[10] Basdevant A.: Contraception in the diabetic woman. Diabete. Metab. 1990, 16, 113-119.
[11] Kjos S.L.: Contraception in diabetic women. Obstet. Gynecol. Clin. Noth. Am. 1996, 23, 243-258.
[12] Petersen K. R., Skouby S.O., Sidelmann J., Jespersen J.: Assesment of endothelial function during oral cotraception in women with insulin-dependent diabetes mellitus. Metabolism. 1994, 43, 1379-1383.
[13] Petersen K.R., Skouby S.O., Sidelmann J., Molsted-Pedersen L., Jespersen J.: Effects of contraceptive steroids on cardiovascular risk factors in women with insulin-dependent diabetes mellitus. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994, 171, 400-405.
[14] Kjos S.L., Gregory K., Henry O.A., Collins C.: Evaluation of routine diabetes and lipid screening after age 35 in candidates for or current users of oral contraceptives. Obstet. Gynecol. 1993, 82, 925-930.
[15] Radberg T., Gustafson A., Skryten A., Karlsson K.: Metabolic studies in women with previous gestational diabetes during contraceptive treatment: effects on serum lipids and high density lipoproteins. Acta Endocrinol. 1982, 101, 134-139.
[16] Briese V., Muller H.: Diabetes mellitus - Epidemiologische Studie zu Fertilitat, Kontraception und Sterilitat. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995, 55, 270-274.
[17] Fontbonne A., Basdevant A., Faguer B., Thomassin M., Buchsenschutz D.: Contraceptive practice in 209 diabetic women regularly attending a specialized diabetes clinic. Diabete. Metab. 1987, 13, 411-416.
[18] Skouby S.O., Jensen B.M., Kuhl C., Molsted-Pedersen L., Svenstrup B., Nielsen J.: Hormonal contracreption in diabetic women: acceptability and influence on diabetes control and ovarian function of nonalkylated estrogen/progestogen compound. Contraception. 1985, 32, 23-31.
[19] Wishner K.L.: Diabetes mellitus: its impact on women. Int. J. Fertil. Menopausal. Stud. 1996, 41, 177-186.
[20] Kelleher A.: Careful planning ensures a happy outcome. Caring for pregnant women with diabetes. Prof. Nurse. 1994, 10, 116-120.


The anticonceptive methods in diabetic women

Summary

The cardinal meaning in women with impaired glucose tolerance test is to plan pregnancy because of the course and consequence of basic disease, fortune of fetus and newborn and genetic transmission of basic disease. Correct of anticonceptive methods should consider the welfare of the patients. Literature data and authors observations suggest that there is still no corespondent model of anticonceptive therapy in diabetic women in Poland. The paper is the trial of giving the answer the question: which anticonceptive method should be used in different types of diabetes ? The literature data suggest that hormonal anticonceptive drugs with one face hormonal drugs (for example minulet) is the best form of oral anticonceptive therapy in young women and nullparawomen.

In the First Cathedral and Obstetric Clinic of Medical University of Wroclaw oral contraceptive therapy was used in 22 women with the fist type diabetes. The drugs were taken in the period from 3 - 24 months. IUD Copper T CU were used in 15 women with first and second diabetes type. The authors didn't find unprofitable metabolic influence of the one face anticonceptive therapy on liver function and lipid metabolism except slight worsening of carbohydrates tolerance only at beginning minulet therapy. Own observations didn't find any early complications both during oral contraceptive therapy as well as IUD. There are no far results.

In multiparas with diabetes except one phase and three phase oral contraceptive therapy (for example trinordiol), IUD can be use in the absence of inflammatory focus. In women during the third cesarean section there are obstetric indications to carry out sterilization. In women with the first type diabetes and severe visceral and vascular complications of diabetes (class F and R of P. White classification), during cesarean section the sterilization also should be carried out after the patient agreement. The decision should be taken by commission. There are nephrological, ophtalmological and cardiological indications
.