Zabieg kleszczowy we współczesnym położnictwie



Andrzej Wilczyński


Położnictwo jest sztuką. Jak w każdej dziedzinie życia istnieją różne możliwości jej wykonania w zależności od umiejętności wykonawcy oraz przedmiotu, a w przypadku ciąży i porodu jako podmiotu - dziecka i matki.


Kleszcze położnicze służą do objęcia główki płodu znajdującej się w kanale rodnym i zakończenia porodu (per vias naturales) przez jej pociąganie unikając uszkodzeń u matki i płodu.


wg. Seitz-Amreich



Kleszcze położnicze mogą być w szczególnych przypadkach zastosowane podczas cięcia cesarskiego lub w przypadku porodu miednicowego.

Wskazaniami do zastosowania zabiegu kleszczowego mogą być:

  1. Brak postępu porodu w II okresie (zaburzona czynność skurczowa macicy . najczęściej o charakterze hipokinetycznym, brak odpowiedniej współpracy rodzącej, niedokonana rotacja główki, niskie poprzeczne ustawienie główki, niepodatne krocze, znieczulenie zewnątrzoponowe);
  2. Stan zagrożenia płodu w II okresie porodu (zaburzenia przepływu pępowinowego, pęknięcie naczyń błądzących popłodu, przedwczesne oddzielenie łożyska, niewydolność przepływu maciczno-łożyskowego);
  3. Stan zagrożenia rodzącej (choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby neurologiczne, wyczerpanie fizyczne rodzącej, zaburzenia psychiczne, eliminacja parcia z innych względów np. okulistycznych).

wg. Seitz-Amreich

Główka znajdująca się nad wchodem miednicy - "nieustalona". W tej sytuacji nie należy dokonywać próby założenia kleszczy. Możliwe rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego.

wg. Seitz-Amreich


Wykonanie zabiegu kleszczowego uwarunkowane jest konkretną sytuacją położniczą, do której zaliczamy (warunki położnicze):

  1. Obecność żywego płodu;
  1. Całkowite rozwarcie szyjki macicy - II okres porodu;
  2. Brak niewspółmierności porodowej;
  3. Stan po odejściu wód płodowych;
  4. Odpowiednia część przodująca płodu (wierzchołek głowy, twarz, następująca główka przy położeniu miednicowym);
  5. Główka, która co najmniej przeszła swoją płaszczyzną miarodajną płaszczyznę wchodu miednicy;
  6. "Główka kleszczowa" - główka płodu nie za mała w stosunku do krzywizny główkowej łyżek kleszczy położniczych i odpowiednio zaangażowana w kanale rodnym.


Kleszcze Simpsona

ze zb. A.Wilczyńskiego


Zabieg kleszczowy został wprowadzony do położnictwa w XVI wieku. Zazwyczaj oceniany był negatywnie ze względu na szereg ciężkich powikłań spowodowanych niedoskonałością instrumentarium lub brakiem umiejętności operatora.



Kleszcze Naegelego


ze zb. A.Wilczyńskiego




dr Andrzej Wilczyński


Kleszcze Kjellanda

ze zb. A.Wilczyńskiego


Zabieg kleszczowy w celu zakończenia II okresu porodu w przypadku główki płodu znajdującej się na wychodzie miednicy nie budzi kontrowersji, jakkolwiek może być niepotrzebny np. przy odpowiednim nacięciu krocza i wcześniejszym opróżnieniu pęcherza moczowego.


wg. Seitz-Amrei

Nie należy obecnie dyskutować zakończenia porodu za pomocą cięcia cesarskiego w przypadku główki ustalonej we wchodzie miednicy (wysokie kleszcze). W tej sytuacji cięcie cesarskie jest metodą z wyboru. Jedynie doświadczony położnik przy braku możliwości wykonania szybkiego cięcia cesarskiego (np. odklejające się łożysko, przy zajętej sali operacyjnej) może pokusić się o wykonanie tego zabiegu.


wg. Seitz-Amreich

Dyskusyjna natomiast jest celowość wykonania średnich kleszczy (główka płodu ustalona w próżni). Niektórzy położnicy uważają, że korzystniejszym zabiegiem kończącym poród jest rozwiązanie rodzącej przez cięcie cesarskie. Inni sądzą, że przy istniejących warunkach położniczych do wykonania zabiegu kleszczowego korzystniej jest zakończyć poród przy użyciu kleszczy, biorąc pod uwagę zwiększony odsetek pęknięć macicy podczas cięcia cesarskiego oraz wylewów do centralnego układu nerwowego u płodu na skutek wytaczania główki zaangażowanej w kanale rodnym.

Obecnie pomimo szerokich wskazań do cięcia cesarskiego oraz wprowadzenia próżniociągu położniczego w latach pięćdziesiątych ubiegłego stulecia zabieg kleszczowy znajduje nadal swoje miejsce w położnictwie i nie może być zastąpiony przez pozostałe dwa zabiegi z tym samym korzystnym efektem końcowym.

Czy można porównywać te zabiegi?
Piśmiennictwo naukowe obfituje w porównania efektu końcowego porodu. Analizowany jest stan urodzeniowy noworodka, komplikacje u dziecka wczesne i odległe, kondycja położnicy oraz odległe następstwa poporodowe u matki po porodzie fizjologicznym, po cięciu cesarskim, vacuumekstrakcji czy zabiegu kleszczowym. Każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie w zależności od konkretnej sytuacji położniczej.

Istnieje wiele przyczyn uzasadnionych i pozamerytorycznych wzrostu liczby cięć cesarskich.

Wzrost ten między innymi jest skutkiem szerokich wskazań tzw. elektywnych do zakończenia ciąży lub porodu. Nie istnieją wskazania elektywne do zakończenia porodu przy użyciu kleszczy położniczych w II okresie porodu. Obecnie, przy istniejących wskazaniach do eliminacji wysiłku fizycznego u rodzącej szczególnie w okresie parcia ( m.in. wskazania okulistyczne, choroby układu sercowo-naczyniowego, schorzenia neurologiczne), należy zakończyć poród za pomocą cięcia cesarskiego już pod koniec ciąży lub korzystniej po rozpoczęciu akcji porodowej - w I okresie.

Jedną z wielu przyczyn wysokiego odsetka rozwiązań za pomocą cięcia cesarskiego jest wykonywanie tego zabiegu w II okresie porodu bez podejmowania próby operacyjnego ukończenia porodu drogą pochwową.
Wg wytycznych Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canada decyzję o wykonaniu cięcia cesarskiego należy uznać za uzasadnioną w przypadku, gdy próba operacji pochwowej okaże się nieskuteczna lub też, gdy uważa się ją za niebezpieczną albo nie do zaakceptowania dla rodzącej (10).

Cięcie cesarskie per se może powodować poważne powikłania, szczególnie wtedy, kiedy doszło do zaangażowania główki w kanale rodnym. W przypadkach cięcia cesarskiego częściej występuje zespół zaburzeń oddychania u noworodków wymagający wspomagania wentylacji (11).

W trakcie cięcia może dojść do pęknięcia macicy, najczęściej w przedłużeniu nacięcia w dolnym odcinku macicy, wymagającego dodatkowych interwencji włącznie z możliwością usunięcia narządu lub odległych konsekwencji negatywnych pod postacią blizn na macicy i kolejnych powikłań w następnych ciążach (9, 14).

Według niektórych autorów korzystniejszym rozwiązaniem ze wskazań nagłych w przypadku główki ustalonej w próżni jest wykonanie cięcia cesarskiego. Jednak stanowisko to nie jest poparte konkretnymi obiektywnymi danymi klinicznymi (15).

Bashore i wsp. porównali 358 przypadków kleszczy średnich i 486 przypadków cięć cesarskich przy główce ustalonej w próżni wykazując taką samą śmiertelność okołoporodową płodów i noworodków w obu grupach i znamiennie statystycznie wyższą śmiertelność matek w grupie rozwiązanej za pomocą cięć cesarskich na skutek powikłań zabiegowych. Stan urodzeniowy noworodków oceniany za pomocą punktacji wg Apgar i badań gazometrycznych w obu grupach był podobny. Retrospektywnie stwierdzono, że kleszcze położnicze były mniej urazowe dla rodzących (3).

Podobnie w innej odległej obserwacji rozwoju psychomotorycznego dzieci, przeprowadzone badania dwóch grup kleszczy położniczych i cięć cesarskich nie wykazały istotnych różnic po tych dwóch zabiegach wykonanych przy główce ustalonej w próżni (6).

Podobnie Baerthlein i wsp. nie stwierdzili różnicy w stanie urodzeniowym noworodków po zabiegach vacuumekstrakcji i kleszczowego. Statystycznie częściej obserwowali jednak krwiaki podokostnowe i nadoponowe u noworodków po porodach za pomocą próżniociągu położniczego (1).

W analizie 176 porodów zakończonych kleszczami próżniowymi na 21 414 (0,8%) nie stwierdzano istotnych urazów u noworodków i podwyższonej śmiertelności okołoporodowej u płodów i noworodków w badanej grupie. W wyżej omawianym materiale kleszcze położnicze były stosowane często w znieczuleniu nadoponowym ciągłym porodu (7).

W naszym materiale nie stwierdziliśmy nieudanej próby założenia średnich kleszczy wymagającej następnie zakończenia cięciem cesarskim. Wszystkie zabiegi wykonywano za pomocą kleszczy Naegelego (22).

,

Kleszcze Naegelego

wg. Seitz-Amreich


Niektórzy uważają, że wykonanie zabiegu przy szwie strzałkowym w wymiarze skośnym II jest mniej korzystne i może wymagać zakończenia porodu za pomocą cięcia cesarskiego (8, 12).

Mniej komplikacji u rodzących po 274 zabiegach kleszczowych niż po 106 cięciach cesarskich na materiale Oddziału Położniczo-Ginekologicznego Uniwersytetu Chicago (Illinois) przemawia za pierwszym zabiegiem, jakkolwiek stan noworodków w obu grupach był podobny (5).

Według dzisiejszych kryteriów położniczych nie można stosować elektywnie zabiegu kleszczowego tak jak cięcia cesarskiego celem rozwiązania ciężarnej czy rodzącej np. w celu skrócenia II okresu porodu ze względu na jej stan zdrowia. Pomimo danych klinicznych cięcie cesarskie uważane jest za mniej ryzykowny zabieg niż kleszcze położnicze (4, 15, 16). Czy jest tak faktycznie?

W piśmiennictwie spotyka się doniesienia o znacznej urazowości kleszczy i próżniociągu dla narządu rodnego, a szczególnie pęknięć krocza III i IV stopnia, osiągając częstość 30% (13). Niektórzy autorzy podkreślają konieczność odległych obserwacji rozwoju dzieci po tych zabiegach oraz stanu narządu rodnego u kobiet (16, 17, 21).

W grupach średnich i niskich kleszczy częściej stwierdza się niższą punktację wg Apgar oraz obniżone pH poniżej 7,1 a także większy deficyt zasad (BB) krwi tętnicy pępowinowej, będące następstwem nagłych wskazań do ukończenia porodu w II okresie (17).

Analiza 583 340 noworodków z ciąż pojedynczych o masie urodzeniowej 2500-4000g urodzonych w Oddziale Położniczo-Ginekologicznym Uniwersytetu Kalifornii w Davis-Sacramento przez pierwiastki wskazuje, że wylewy do centralnego układu nerwowego powstają głównie w tych przypadkach, w których występują zaburzenia mechanizmu porodowego w II okresie. Wewnątrzczaszkowy krwotok obserwowano 1 na 860 dzieci urodzonych za pomocą PP, 1 na 664 urodzonych za pomocą KP i 1 na 907 za pomocą CC podczas porodu (nie określono stopnia zaangażowania główki w kanale rodnym), 1 na 2750 ciąż, przed wystąpieniem czynności porodowej za pomocą CC w porównaniu do 1 na 1900 w przypadkach porodów fizjologicznych (20).

Na podstawie wcześniejszych obserwacji (22, 23, 24) oraz analizy własnego materiału nasze stanowisko odnośnie natychmiastowej finalizacji porodu przy główce ustalonej w próżni jest podobne do zaleceń ustalonych przez Clinical Practice Obstetrics Committee and approved by Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (10) polegające na dokonaniu próby ukończenia porodu drogami naturalnymi.

Kiedy należy stosować zabieg kleszczowy?

Potrzeba natychmiastowego zakończenia porodu w II okresie przy korzystnych warunkach położniczych skłania do zastosowania zabiegu kleszczowego. Zabieg cięcia cesarskiego w tych przypadkach wymaga dłuższego czasu do wydobycia płodu i może być bardziej urazowy dla płodu i rodzącej.

Każdy położnik musi umieć wykonać zabieg kleszczowy. W związku z powyższym należy prowadzić szkolenia u młodych lekarzy kształcących się z zakresu położnictwa i ginekologii.

Chociaż obecnie nie powinno wykonywać się zabiegu wysokich kleszczy, to jednak może zaistnieć stan zmuszający do natychmiastowego ukończenia porodu na początku jego II okresu. Należy, więc prowadzić zajęcia z kształcącymi się lekarzami na fantomie w różnych sytuacjach położniczych.

Piśmiennictwo

  1. Baerthlein WC, Moodley S, Stinson SK. Comparison of maternal and neonatal morbidity in midforceps delivery and midpelvis vacuum extraction. Obstet Gynecol; 1986; 67; 594-7.
  2. Bahl R, Strachan B, Murphy D J : Outcome of subsequent pregnancy three years after previous operative delivery in the second stage of labour: cohort study BMJ 2004;328:311.
  3. Bashore RA, Phillips WH, Brinkman CR . A comparison of the morbidity of midforceps and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol.1990 ;162:1428-34; dyskusja1434-5.
  4. Bowes WA, Bowes C. Current role of the midforceps operation. Clin Obstet Gynecol .1980; 23:549-57.
  5. Cibils LA, Ringler GE. Evaluation of midforceps delivery as an alternative. J Perinat Med. 1990; 18:5-11.
  6. Dierker LJ, Rosen MG, Thompson K et al. Midforceps deliveries: long-term outcome of infants. Am J Obstet Gynecol .1986; 15:764-8.
  7. Dierker LJ, Rosen MG, Thompson K et al. The midforceps: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 1985;152:176-83.
  8. Dyack C. Rotational forceps in midforceps delivery. Obstet Gynecol.1980; 56:123-6.
  9. Gould JB, Danielsen B, Korst LM et al. Cesarean delivery rates and neonatal morbidity in a low-risk population. Obstet Gynecol . 2004; 104: 11-9.
  10. Guideline for operative vaginal birth. Prepared and reviewed by the Clinical Practice Obstetrics Committee and approved by Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2004; 26: 747.53.
  11. Hook B, Kiwi R, Amim SB. Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial of labor. Pediatrics 1997;100:348.55.
  12. Hughey MJ, McElin TW, Lussky R. Forceps operations in perspective. I. Midforceps rotation operations. J Reprod Med. 1978; 20: 253-9.
  13. Johnson JH, Figueroa R, Garry D et al. Immediate maternal and neonatal effects of forceps- and vacuum-assisted deliveries. Obstet Gynecol 2004;103:513.8.
  14. Miller DA, Goodwin TM, Gherman RB et al. Intrapartum rupture of the unscarred uterus. Obstet Gynecol 1997; 89:671-3.
  15. Położnictwo. pod red. R. Klimka PZWL, Warszawa. 1988, 591.
  16. Richardson DA, Evans MI, Cibils LA. Midforceps delivery: a critical review. Am J Obstet Gynecol .1983;145: 621-32.
  17. Robertson PA, Laros RK, Zhao RL et al. Neonatal and maternal outcome in low-pelvic and midpelvic operative deliveries. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162:1436-42; discussion 1442-4.
  18. Ryan D :Caesarean delivery in the second stage of labour: revisit the past. BMJ. 2006; 333: 753-4.
  19. Thornton M J: Caesarean delivery in the second stage of labour: consider the value of a functionally intact perineum. BMJ. 2006; 333: 753.
  20. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E et al. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med. 1999; 341:1709-14.
  21. Whitby EH, Griffiths PD, Rutter S et al. Frequency and natural history of subdural haemorrhages in babies and relation to obstetric factors. Lancet. 2004; 363: 846-51.
  22. Wilczyński A, Robaczyński J, Mazurec M et al. Ocena zabiegu kleszczowego i vacuumekstrakcji na podstawie materiału własnego z uwzględnieniem doświadczeń I Kliniki Położnictwa AM we Wrocławiu z okresu od 1946 do 1994 roku (część I). w: Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia Pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo Badawczym w Świeradowie Zdroju pod red. A.Wilczyńskiego. Wrocław.1995, 69-74.
  23. Wilczyński A, Robaczyński J, Wójcik-Żygadło A et al.: Analiza porównawcza stanu urodzeniowego noworodków po zabiegach kleszczowych i vacuumekstrakcji płodu na materiale I Kliniki Położnictwa AM we Wrocławiu (część II). w: Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo Badawczym w Świeradowie Zdroju pod red. A.Wilczyńskiego. Wrocław.1995, 75-82.
  24. Wilczyński A., Krzemieniewska J., Gryboś M., Matusiak M.: Kleszcze średnie czy cięcie cesarskie? Ginekol. Pol. 2006; 77: 163-71.